Août 2018 – Une grossesse chez une femme qui a eu un mélanome ou un diagnostic de mélanome (suspecté ou confirmé) chez une femme enceinte, voilà des situations particulières qui soulèvent bien des questions non seulement pour les patientes mais aussi pour les dermatologues.
Un article récent paru dans la presse médicale internationale, tente de répondre à un grand nombre de ces questions au travers de trois scénarios possibles.
Le premier est le désir de grossesse chez une femme qui a été opérée d’un mélanome peu épais et donc à faible risque de récidive quelques années auparavant. La grossesse n’est pas contre-indiquée dans ce cas et il n’a jamais été démontré de manière formelle qu’elle augmentait le risque de récidive. Celui-ci est maximal dans les deux à trois ans qui suivent un mélanome mais la récidive peut aussi survenir plusieurs années après. Par ailleurs la patiente doit continuer à se soumettre à un examen complet de la peau au rythme habituel (tous les six mois en l’occurrence) qu’il n’est pas nécessaire d’augmenter, à s’« auto surveiller » et à suivre les règles d’une bonne protection contre le soleil.
Deuxième cas difficile : l’apparition ou la modification chez une femme enceinte d’une lésion pigmentée. En premier lieu il importe de rappeler que les grains de beauté (nævus) siégeant sur les seins et l’abdomen d’une femme enceinte grandissent normalement en taille du fait de l’extension de la peau. Cependant le dermatologiste peut constater, quand il les examine avec son dermatoscope, des modifications au niveau des nævus mais celles-ci ne sont pas nécessairement de nature cancéreuse. Ainsi les nævus « atypiques » (asymétriques, de bordure irrégulière, de couleur inhomogène…) changent souvent d’aspect au cours des grossesses. Quoi qu’il en soit les femmes enceintes doivent prendre au sérieux toute évolution au niveau d’un ou de plusieurs de leur grains de beauté qui n’est pas due à une simple distension de la peau et consulter alors leur dermatologue.
Les interventions pour enlever un nævus et le faire analyser sont totalement sans risque quel que soit le moment de la grossesse. Les produits pour l’anesthésie locale, étant donnée la faible quantité utilisée, sont considérés comme sans danger pour le déroulement de la grossesse et pour l’enfant à venir. La plupart des études sur le sujet concluent que les mélanomes diagnostiqués chez une femme enceinte ou juste après la grossesse ne sont pas plus épais ni de plus mauvais pronostic. Toutefois les mélanomes malins sont souvent diagnostiqués trop tardivement chez les femmes enceintes et celles qui ont des facteurs de risque de mélanomes (antécédents familiaux, antécédents de mélanome, nombreux nævus, peau claire, souvent exposée au soleil) doivent bénéficier à cette occasion d’un examen attentif de la peau.
Enfin, troisième scénario, que se passe-t-il quand un mélanome malin est diagnostiqué au cours d’une grossesse ? La reprise de l’exérèse pour permettre d’obtenir des marges « saines » autour de la tumeur (de 0,5 à 2 cm en fonction de l’épaisseur de celle-ci) peut et doit se faire au cours de la grossesse. Si elle peut être faite sous anesthésie locale, l’absence de danger est la même que pour la première exérèse. Mais parfois, une anesthésie générale est nécessaire et il faut alors un monitoring fœtal. La biopsie du ganglion sentinelle, recommandée pour les tumeurs de plus de 1,1 mm et discutée pour les tumeurs de 0,8 à 1 mm d’épaisseur s’accompagne d’une irradiation et nécessite habituellement l’utilisation d’un colorant. Les doses de radioactivité employées sont de beaucoup inférieures aux limites recommandées chez la femme enceinte et la dose standard peut d’ailleurs être diminuée sans rendre l’examen moins performant. En revanche les colorants bleu isosulfan et bleu de méthylène sont contre-indiqués.
Lorsque la biopsie du ganglion sentinelle est positive, un bilan est nécessaire pour préciser l’extension de la maladie. Mais les examens qui impliquent des radiations ionisantes doivent être limités chez les patientes enceintes. Cependant radiographie du thorax avec une protection adéquate, échographies et IRM (sans injection de produit de contraste) peuvent être réalisées. Un scanner (sans injection) ou une scintigraphie, peuvent être faites s’il le faut, les doses de radioactivité utilisées étant sans risque pour le fœtus.
Enfin, si un traitement est nécessaire du fait d’un stade avancé, il faut savoir que les nouveaux traitements du mélanome, thérapies ciblées et immunothérapies, peuvent empêcher le développement normal de l’enfant. Parallèlement il ne faut pas envisager de grossesse ou d’allaitement deux semaines après la dernière dose de thérapie ciblée, trois mois après un traitement par ipilimumab et 5 mois après une immunothérapie anti-PD1.
Quel que soit le cas, les décisions doivent être prises d’un commun accord entre les patientes, le dermatologue et éventuellement le reste de l’équipe soignante.
Dr Marie-Line Barbet
Berk Krauss J et coll. : Pregnancy and Melanoma: Recommendations for Clinical Scenarios. Int J Womens Dermatol., 2018; 4(2): 113–115.