Chirurgie des carcinomes basocellulaires : quelle doit être la marge ?

Septembre 2021 – Les cancers de la peau sont les cancers les plus fréquents ; ils se répartissent entre les mélanomes et les cancers non mélanomes. Les carcinomes basocellulaires représentent 80 % de ces derniers. L’exposition aux ultraviolets et en particulier les UVB est considérée comme le facteur de risque le plus important d’apparition du CBC. L’incidence du CBC augmente avec l’âge et est beaucoup plus marquée entre 55 et 70 ans, probablement du fait de l’effet cumulatif des expositions au soleil au cours des années et de la moindre capacité du système immunitaire à empêcher la formation de la tumeur. 

Les zones du corps les plus exposées au soleil, c’est-à-dire la tête et le cou, sont aussi les zones les plus affectées par les CBC. Ceux-ci progressent en général très lentement et les métastases (localisations à distance) sont rares. 

L’objectif du traitement des CBC est d’enlever complètement la tumeur de façon à ce qu’elle ne récidive pas mais sans qu’il y ait des conséquences néfastes esthétiques et fonctionnelles. 

Plusieurs techniques existent pour traiter les CBC : électrodessication et curetage (consiste à gratter et/ou griller la tumeur), chimiothérapie locale (en crème), radiothérapie et chirurgie, cette dernière méthode étant considérée comme la plus efficace. 

Le traitement le plus classique du CBC est donc de réaliser une incision en forme d’ellipse autour de la tumeur en passant au large car la lésion est en réalité plus étendue que ce qui est visible. Mais de quelle largeur cette marge doit-elle être ? 

Les recommandations des spécialistes en la matière sont de faire une marge de 4 mm. Mais cela n’est pas toujours possible pour des cancers du visage, surtout ceux situés sur une paupière, près des lèvres, sur une oreille etc… Est-il alors possible et dans quelles conditions de faire des marges plus petites ? 

Une équipe de dermatologistes a revu 15 articles parus sur ce thème et abordant les cas de près de 4 000 personnes (3 843) ayant eu un CBC mesurant de 5 mm à 30 mm, qui avaient été opérés avec des marges de 2, 3, 4 ou 5 mm ce qui avait abouti à enlever complètement la tumeur dans 88, 90, 92 et 95 % des cas respectivement. Le taux de récidive n’était pas mentionné dans tous les articles mais il est connu pour 2 925 tumeurs et est de 3,14 %. Dans la plupart de ces cas de récidive, la marge avait été de 2 à 3 mm. 

Alors qu’est-il raisonnable de faire ? Il existe différents types de CBC, nodulaires (en forme de « boule » au centre un peu creusé), les plus fréquents, de plaque sèche irrégulière dont la surface pèle (type superficiel), « sclérodermiformes » avec un aspect déprimé, lisse et blanc de la peau. Les deux premiers types sont moins agressifs. Il en est de même pour les tumeurs de moins de deux centimètres. 

Pour ces CBC que l’on estime les moins agressifs, bien limités et de petite taille, une marge de 3 mm peut être raisonnablement considérée comme suffisante, voire de 2 mm quand ils sont situés dans des zones difficiles (nez, oreilles, yeux). Pour les CBC plus graves et étendus (et les récidives), où la marge devrait être de 5 à 6 mm, il est possible de recourir à la chirurgie de Moh’s, une technique très spécialisée qui n’est malheureusement pas disponible partout et qui consiste à enlever le pourtour de la tumeur couche par couche jusqu’à ce que l’on ne voie plus de cellules cancéreuses au microscope. Si ce type d’intervention n’est pas possible la marge devra rester limitée dans les localisations difficiles pour éviter d’avoir à entreprendre une chirurgie reconstructive complexe. Dans tous les cas, il faudra se rendre régulièrement chez son dermatologue pour qu’il vérifie l’absence de récidive de la tumeur.

Dr Marie-Line Barbet

Quazi SJ et coll. : Surgical Margin of Excision in Basal Cell Carcinoma: A Systematic Review of Literature. Cureus, 2020 Jul 15;12(7):e9211. doi: 10.7759/cureus.9211.

 doi: 10.7759/cureus.9211.