Août 2017 – Initialement, les cellules tumorales entraînent une réponse du système immunitaire qui empêche le développement d’un cancer. Mais progressivement les cellules cancéreuses échappent au système immunitaire en bloquant les « points de contrôle » et de régulation des mécanismes de défense. Ceci a pour effet de permettre la progression du cancer puis l’apparition de métastases.
Au cours de ces dernières années, des médicaments capables d’empêcher cette évolution ont été mis au point. Ce sont des anticorps monoclonaux qui agissent au niveau de « ces points de contrôle » (check points) et permettent de rétablir l’efficacité de la réponse immunitaire anti-tumorale.
Le premier des médicaments d’immunothérapie antitumorale est l’ipilimumab, mis sur le marché pour le traitement du mélanome malin métastatique en 2011. Il agit contre la protéine CTLA-4, présente à la surface des lymphocytes (cellules essentielles du système de défense immunitaire), et a ainsi la capacité de restaurer les propriétés antitumorales des lymphocytes.
Pour autant les études menées avec l’ipilimumab pour le traitement du mélanome à un stade avancé indiquent qu’il n’est efficace durablement que chez environ 20 % des malades et qu’il expose à de nombreux effets secondaires.
Parallèlement, d’autres anticorps monoclonaux dirigés contre des points de contrôle différents de l’immunité antitumorale ont été développés parmi lesquels le pembrolizumab, anti PD-1 (programmed cell death-1). Utilisé seul il apporte des réponses favorables objectives pour 26 % des patients chez lesquels l’ipilimumab n’est pas ou plus efficace.
Dans une nouvelle étude dea grande envergure, ont été comparés les effets d’un traitement par pembrolizumab ou par ipilimumab chez des patients atteints de mélanome métastatiques. Et les résultats qui viennent d’être publiés dans la revue le Lancet montrent clairement la supériorité du pembrolizumab.
Cette étude internationale a concerné 811 patients dans 87 centres hospitaliers de 16 pays différents. Tous étaient atteints d’un mélanome de stade III ou IV. Les uns ont été traités par pembrolizumab (toutes les deux ou trois semaines), les autres par ipilimumab (toutes les trois semaines). La proportion de patients encore en vie un an après est nettement plus élevée avec le pembrolizumab (74,1 % et 68,4 % selon la dose contre 58,2 % avec l’ipilimumab ). Le taux de réponses favorables (régression du cancer) est de 33 % avec le pembrolizumab contre 12 % avec l’ipilimumab. Enfin, les effets secondaires sont moins fréquents et moins graves avec le pembrolizumab. Deux ans après, le nombre de malades survivants est toujours plus important parmi ceux qui ont été traités par pembrolizumab.
Les résultats obtenus avec le pembrolizumab laissent penser qu’il devrait constituer à l’avenir le premier traitement proposé aux malades atteints de mélanome métastatique. Mais l’avenir sera peut être encore différent : l’immunothérapie ne cesse de s’enrichir d’association de médicaments et de nouvelles molécules qui profiteront, on ne peut que l’espérer, aux patients souffrant d’un mélanome à un stade avancé.
Dr Marie-Line Barbet
Schachter J, Robert C et coll. : Pembrolizumab versus ipilimumab for advanced melanoma: final overall survival results of a multicentre, randomised, open-label phase 3 study (KEYNOTE-006). Lancet 2017; publication avancée en ligne le 16 Août. doi.org/10.1016/S0140-6736(17)31601-X